Efter det har åtgärder vidtagits för att förhindra att liknande sker händer igen. Personen flyttade till boendet sommaren 2014. Medarbetarna saknade till viss del kompetens för att på bästa sätt tillgodose personens komplexa behov. Enheten hade också svårigheter att hitta ett fungerande arbetssätt på grund av att oförutsedda händelser och akuta situationer uppstod kring personen. Personens psykiska mående försämrades under hösten och vintern 2014/2015.
För att få vardagen att fungera för personen har enheten sökt samverkan med andra enheter och yrkeskategorier inom kommunen. Enheten har även försökt få till stånd samverkan med andra aktörer utanför kommunen.
Under utredningen framkom brister gällande ansvarsfördelning, samordning mellan olika aktörer kring personen samt gällande information till personen. På enheten var det även stor omsättning i personalgruppen vilket orsakade brister i kontinuitet och trygghet för personen.
Bedömningen är enligt utredningen att trots att personen haft det svårt, har det inte rört sig om något allvarligt missförhållande, varför ingen anmälan har upprättats. Flera åtgärder har dock planerats och vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar i framtiden. Bland annat har enheten bildat ett kontaktmannateam som har arbetat med förstärkt kontaktmannaskap samt utvecklat samarbetet med andra yrkeskategorier. Ärendet är nu utrett enligt lex Sarah.