Kvinnan hade nyss opererat höften efter en fraktur. På äldreboendet var hon förvirrad och ett blodprov visade blod i urinen. Läkaren beslöt att avvakta med behandling för detta. Men inga uppföljningskontroller ordinerades eller utfördes. Till slut fick patienten uppsöka akuten. Men där fick hon lugnande läkemedel pga oro och vaneföreställningar.
Då kvinnan blev allt tröttare tog dottern med sig henne till akutmottagningen. Där visade prover att hon hade urinvägsinfektion och hon fick också antibiotika utskrivet.
Äldreboendet har nu rapporterat om olika åtgärder som införts eller skärpts efter det som hände. Bland annat vad gäller uppföljning, vårdplaner och omvårdnadsdokumentation.
Socialstyrelsen har vid sin granskning funnit brister som rör kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten. De åtgärder som föreslagits av äldreboendet kommer leda till förbättrad patientsäkerhet, så Socialstyrelsen avslutar ärendet med att konstatera att de verksamhetsansvariga nu får se till att planerade åtgärder fullföljs.