Det var i juni som den allvarliga vårdskadan, som utretts enligt lex Maria och nu anmäls till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), inträffade. Det var i samband med förflyttning av en person mellan säng och rullstol som två medarbetare inom hemtjänsten glömde att knäppa höftbältet, som är till för att förhindra att personen ska glida ur rullstolen.
Personen hade tillsyn flera gånger per dygn och vid nästa besök återfanns hen på golvet med brott på båda benen. Personen har inte kunnat flytta tillbaka hem efter händelsen och vårdas nu på korttidsboende i väntan på flytt till särskilt boende. Utredningen av händelsen visar att det saknades dokumentation i journalen om användning av höftbälte. Den visar även på att det var två vikarier som arbetade tillsammans vid det aktuella tillfället, vilket kan ha bidragit till händelsen.
Vård- och omsorgskontoret ser allvarligt på det inträffade och har upprättat en åtgärdsplan för undvika liknande händelser i framtiden. Bland annat ska planeringen för semesterperioden ses över inom hemtjänsten, dels för att undvika att två ovana vikarier arbetar tillsammans, dels för att utbildningar ska hinna genomföras innan arbetet startar. Hemsjukvården har efter händelsen säkerställt att hemtjänsten har tillgång till information om hur hjälpmedel ska hanteras och användas.