Vid det första vårdbesöket upptäcktes avvikelser i ett blodprov, varpå en remiss skickades för utredning av patientens tarm, rapporterar Göteborgs-Posten.
Efter fyra månaders väntan hörde patienten av sig till sin vårdcentral i Göteborg då kallelsen uteblivit. Det visade sig att remissen försvunnit och en ny fick skickas.
Senare, när patienten sökte vård för en knöl i ljumsken, diagnostiserade läkaren det som ett ljumskbråck.
Patienten sökte sedan vård en tredje gång, denna gång för trötthet. En utredning påbörjades, men dagen därpå behövde patienten akut vård för tarmstopp och dog sedan på sjukhuset.
Vårdcentralen lex Maria-anmäls av dess chefsläkare till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
En särskild utredning genomförs även rörande den felaktiga bedömningen att knölen i ljumsken rörde sig om ett ljumskbråck.