Två anmälningar skickas in till Ivo: en om händelsen i sig enligt lex Maria och en om "medarbetare som kan utgöra en risk för patientsäkerheten", skriver regionen.
Händelsen inträffade under första halvåret 2023. Patienten i fråga hade nyligen legat inne för vård och skickats hem, men låg vid tillfället inne på avdelning igen.
Under sjukhusvistelsen avvek patientens vitalparametrar – samlingsnamn för exempelvis blodtryck, puls och temperatur – vid flera olika tillfällen. Men enligt en internutredning brast personalen i att mäta, dokumentera och agera på de avvikande värdena.
Sjukhusets internutredning har avslöjat brister i kontrollen av vitala värden, samt i kommunikationen och informationsgångarna. Ansvarig läkare kontaktades inte när tillståndet försämrades.
Det är inte säkerställt att dödsfallet hade kunnat undvikas med följda rutiner, men bristerna bedöms vara av så allvarlig karaktär att händelsen ska anmälas enligt lex Maria.