Händelsen anmäls nu av Region Skåne som risk för vårdskada enligt lex Maria.
En ambulans var inledningsvis tilldelad uppdraget att hämta mannen som fallit. Men i väntan på ambulans ringde regionens larmcentral mannen för att följa upp hans tillstånd och beslut fattades då om lägre prioritet och sjukresa.
När sjukresan sedan kom på plats fick man ingen kontakt med mannen och uppdraget avbröts. Senare hittades han död i hemmet.
"Vid högre prioritering och snabb ambulansrapport hade möjligen patientens liv gått att rädda", skriver Region Skåne.