En korrekt riskbedömning, en ökad övervakning och en mer aktiv handläggning hade kunnat påverka det tragiska utfallet, skriver Region Kronoberg i sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
Den gravida kvinnan hade fått en blödning i hemmet och uppmanades att ta sig till sjukhuset i privat bil. Enligt anmälan var det kanske inte fel beslut, men om kvinnan kommit till sjukhuset med ambulans hade mottagandet blivit ett annat på sjukhuset. Nu möttes hon av barnmorskor och förlossningsjouren var inte informerad om att hon var på väg, vilket fördröjde en helhetsbedömning. Utredningen har visat att det sedan fanns flera brister i samverkan mellan olika yrkesgrupper på sjukhuset.
Kliniken har tagit fram en rad åtgärder för att minska risken för att något liknande ska hända igen.