Ambulans tillkallades när kvinnan fick plötsliga buksmärtor och svimningskänslor. Ambulanspersonalen kontrollerade kvinnans värden och konstaterade att de var normala. De fick också reda på att kvinnan missat sin mens.
Sedan lämnade de bostaden, efter att ha givit kvinnan smärtstillande och uppmanat henne att höra av sig om det blev värre.
Några timmar senare hade kvinnan så lågt blodtryck att hon svimmade. Hon fördes till intensivvårdsavdelning och opererades akut för utomkvedshavandeskap, alltså när ett befruktat ägg fastnat utanpå livmodern. Hon hade tre liter blod i magen.
"Konsekvensen av en blödning till följd av utomkvedshavandeskap med brusten äggledare kan vara livshotande utan behandling", skriver chefsläkare Helena Hellström i ett pressmeddelande.
Regionen ska nu se över hur de kan kvalitetssäkra sina bedömningar av patienter i hemmet.