Patienten på ett särskilt boende i Finspångs kommun fick under en veckas tid en för hög dos smärtlindrande läkemedel. Läkaren gjorde en ändring av medicinordinationen till patienten via Pascal. (Pascal är en applikation för vårdpersonal att förskriva och beställa läkemedel och handelsvaror för patienter som får sina mediciner fördelade i påsar – dospatienter).
En akutrulle till den nyinsatta, smärtlindrande medicinen beställdes.
Medicinen som skulle sättas ut rapporterades i Pascal, som planerad utsättning till nästa dosleverans.
En sjuksköterska justerade befintliga doser och ändrade så att ordinationen blev rätt till kommande leverans.
Dagen efter levererades nästa veckas doser till enheten, där patientens medicinändring inte var utförd.
Ordinationsändringen kontrollerades inte innan dosrullen lämnades ut till patientens lägenhet.
Påföljden blev att patienten både fick den nyinsatta ordinationen och den gamla dosen. Ordinationshandling och signeringslista var rätt, men den felaktiga dosen upptäcktes inte under en veckas tid av personalen när de gav personen sina mediciner.
Patienten anses ha blivit negativt påverkad av den felaktiga ordinationen. Personen blev trött, fick nedsatt allmäntillstånd och föll flera gånger på grund av överdoseringen.
Nu Lex Mariaanmäls händelsen, som kunnat medföra allvarlig vårdskada, till IVO (Inspektionen för vård och omsorg).