Rutinerna följdes, ÀndÄ drabbades kvinnan av blodförgiftning.
Det var i april i Är som kvinnan sökte vÄrd pÄ Vrinnevisjukhuset i Norrköping pÄ grund av smÀrta i buk, hjÀrta och allmÀn avtackling. Efter nÄgra dagar skickades patienten till nÀrvÄrdskliniken i FinspÄng.
â Hon kom hit och hade flera infarter och alla var inte riktigt dokumenterade. Vi plockade bort de infarter som inte behövdes och de som eventuellt hade suttit lĂ€ngre Ă€n de ska, vilket Ă€r max 72 timmar, sĂ€ger Carola Skogwik, verksamhetschef pĂ„ nĂ€rvĂ„rdskliniken.
Tydligare rutiner har införts för att granska infarter, nÀr de sitter i, tas bort och efterÄt.
Under de fem dagar som patienten vÄrdades i FinspÄng blev hon sjukare. Först misstÀnktes urinvÀgsinfektion och behandling sattes in mot det.
â Personen blev sĂ€mre och skickades till Vrinnevisjukhuset igen för att kunna ligga med övervakning, det kan vi inte hantera i FinspĂ„ng. DĂ„ hade personalen dĂ€r lyft pĂ„ förbandet dĂ€r en av de hĂ€r infarterna hade suttit tidigare och sett att det var infekterat.
Prover visade pÄ bakterier i blodet. Allt tydde pÄ att patienten hade drabbats av blodförgiftning orsakad av infarten. Ett dygn senare avled kvinnan, som var i 80-ÄrsÄldern och hade flera bakomliggande sjukdomar.
Enligt patientsÀkerhetslagen ska avvikelser anmÀlas skyndsamt, enligt lex Maria. Det gjordes inte, konstaterar Inspektionen för vÄrd och omsorg (IVO). Drygt fem mÄnader tog det, ÀndÄ avslutar IVO Àrendet. Anledningen Àr att vÄrdgivaren har utrett hÀndelseförloppet och vidtagit ÄtgÀrder för att det inte ska hÀnda igen.
Carola Skogwik, verksamhetschef pÄ nÀrvÄrdskliniken i FinspÄng, berÀttar att flera ÄtgÀrder vidtagits efter blodförgiftningen som ledde till att patienten avled. Arkivbild.
â Vi visste inte om att det blivit sĂ„ hĂ€r innan dess, att kvinnan avled pĂ„ grund av en blodförgiftning, sĂ€ger Carola Skogwik och förklarar att de inte hann göra en lex Maria-anmĂ€lan innan semestrarna.
I stÀllet prioriterades att informera alla yrkeskategorier pÄ kliniken om vad som hade hÀnt. I juni var flera ÄtgÀrder pÄ plats.
â Vi har skött den hĂ€r infarten som den skulle skötas enligt de generella riktlinjer som finns, men vi har inte granskat insticksstĂ€llet efter att den har tagits bort. Det har vi lagt med i vĂ„ra lokala rutiner nu.
Patienter som gÄr hem uppmanas nu sjÀlva att hÄlla koll. Blir det varmt, rött eller börjar göra ont ska de söka hjÀlp.
Kliniken har satt upp infarter som en fast punkt pÄ agendan som ska följas varje rond. De har Àven sÀkerstÀllt dokumentationen i journalerna.
â Jag har haft kontakt med de anhöriga. De tycker att det Ă€r bra att vi utreder, men som de sĂ€ger hjĂ€lper det inte dem, sĂ€ger Carola Skogwik.