Rutinerna följdes, ändå drabbades kvinnan av blodförgiftning.
Det var i april i år som kvinnan sökte vård på Vrinnevisjukhuset i Norrköping på grund av smärta i buk, hjärta och allmän avtackling. Efter några dagar skickades patienten till närvårdskliniken i Finspång.
– Hon kom hit och hade flera infarter och alla var inte riktigt dokumenterade. Vi plockade bort de infarter som inte behövdes och de som eventuellt hade suttit längre än de ska, vilket är max 72 timmar, säger Carola Skogwik, verksamhetschef på närvårdskliniken.
Tydligare rutiner har införts för att granska infarter, när de sitter i, tas bort och efteråt.
Under de fem dagar som patienten vårdades i Finspång blev hon sjukare. Först misstänktes urinvägsinfektion och behandling sattes in mot det.
– Personen blev sämre och skickades till Vrinnevisjukhuset igen för att kunna ligga med övervakning, det kan vi inte hantera i Finspång. Då hade personalen där lyft på förbandet där en av de här infarterna hade suttit tidigare och sett att det var infekterat.
Prover visade på bakterier i blodet. Allt tydde på att patienten hade drabbats av blodförgiftning orsakad av infarten. Ett dygn senare avled kvinnan, som var i 80-årsåldern och hade flera bakomliggande sjukdomar.
Enligt patientsäkerhetslagen ska avvikelser anmälas skyndsamt, enligt lex Maria. Det gjordes inte, konstaterar Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Drygt fem månader tog det, ändå avslutar IVO ärendet. Anledningen är att vårdgivaren har utrett händelseförloppet och vidtagit åtgärder för att det inte ska hända igen.
Carola Skogwik, verksamhetschef på närvårdskliniken i Finspång, berättar att flera åtgärder vidtagits efter blodförgiftningen som ledde till att patienten avled. Arkivbild.
– Vi visste inte om att det blivit så här innan dess, att kvinnan avled på grund av en blodförgiftning, säger Carola Skogwik och förklarar att de inte hann göra en lex Maria-anmälan innan semestrarna.
I stället prioriterades att informera alla yrkeskategorier på kliniken om vad som hade hänt. I juni var flera åtgärder på plats.
– Vi har skött den här infarten som den skulle skötas enligt de generella riktlinjer som finns, men vi har inte granskat insticksstället efter att den har tagits bort. Det har vi lagt med i våra lokala rutiner nu.
Patienter som går hem uppmanas nu själva att hålla koll. Blir det varmt, rött eller börjar göra ont ska de söka hjälp.
Kliniken har satt upp infarter som en fast punkt på agendan som ska följas varje rond. De har även säkerställt dokumentationen i journalerna.
– Jag har haft kontakt med de anhöriga. De tycker att det är bra att vi utreder, men som de säger hjälper det inte dem, säger Carola Skogwik.