Den 12 augusti i år fanns det tre personal på avdelningen på äldreboendet, två sommarvikarier och en person från personalpoolen. Inhopparen från personalpoolen hade innan det aktuella arbetspasset haft mycket sjukfrånvaro från jobbet vilket gjort att hen inte riktigt varit med i rutinerna. Personen berättar själv att hen under ett par dagar innan händelsen även sovit mycket dåligt och att det kan ha varit en orsak till att det blev "rörigt" just den här morgonen.
Inhopparen skulle nämligen hjälpa två personer med sina morgonbestyr samt ge dem deras medicin. Istället för att då bara ge morgonmedicinen har personalen "tänkt fel" och gett hela dygnsdosen. I ena fallet betydde det att brukaren fick morgon-, lunch-, eftermiddags- och kvällsmedicinen på samma gång.
Personen säger att hen reagerade på att det var mycket medicin men tänkte inte att det kunde vara fel. Vid lunch, när brukaren skulle få sin andra dos medicin, upptäcktes felet och kontakt togs med ansvarig sjuksköterska samt läkare för att säkerställa att personen inte for illa av övermedicineringen. De två brukarna ska inte ha uppvisat några tecken på att ha mått dåligt efter händelsen.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har tittat på den Lex Maria-anmälan som gjorts i ärendet och anser att äldreboendet agerade korrekt när felaktigheten väl inträffade och att man fullgjort sin skyldighet i att utreda ärendet.