En kvinna i 70-årsåldern som tidigare har opererats för solskador i huden sökte sig till Närsjukvården i Finspång med anledning av en blåmärkeslik förändring på hennes högra vad. Märket hade uppstått redan sex år tidigare, men hade vid det här tillfället, när kvinnan sökte vård, börjat blöda.
Läkaren som undersökte kvinnan fann en blåsvart hudförändring med lite torkat blod. Läkaren bad en mer erfaren kollega, specialist i allmänmedicin, att titta på förändringen i huden. Den bedömdes inte som malign, vilket innebär att det inte handlade om cancer. Kvinnan fick rådet att smörja huden med en salva för blåmärken. Det planerades inte in någon uppföljning och någon notering om att patienten uppmanades att återkomma om det inte blev någon förändring eller om det försämrades gjordes inte.
Två år och fyra månader senare tar patienten kontakt med Närsjukvården igen. Då har märket sårat i mer än ett år och ökat i storlek. Patienten får då en remiss till Hudmottagningen som då ger diagnosen malignt melanom, det vill säga hudcancer. Patienten får opereras två gånger och delhudtransplanteras. Dock finns det inga tecken på att cancern ska ha spridit sig.
Händelsen har nu anmälts till IVO, inspektionen för vård och omsorg, enligt Lex Maria, som en händelse som kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Patienten kommer nu att få kontrolleras via Hudmottagningen två gånger per år under en period om två till tre år.