Denna gång är patienten en 73-årig kvinna, vars avvikande provsvar missats. Kvinnan behandlades med metformin, som ska kontrolleras vart tredje år. Kontroller har utförts men ingen har följt upp provsvaren. Under 2009-10 togs prover på patienten. Senare blev kvinnan inlagd akut på ViN, då hon led av blodbrist och hade andra förhöjda värden. Behandling tillsattes och kvinnan blev bättre.
Medger en miss
Flera läkare är inblandade i patientens läkarkontakt. Den ena läkaren medger att provsvaren borde följts upp, och att det var en miss. Läkare nummer två inkom senare under behandlingen, och anser att bedömningen då var att ingen uppföljning behövdes på de provsvar som fåtts.
Inte acceptabelt
Socialstyrelsen anser att detta inte är acceptabelt. Den första läkaren borde haft ett helhetsintryck över sin patient och dess sjukdomar. En miss är visserligen något som kan ske, men att slentrianmässigt missa i flera år är inte okej. Socialstyrelsen kräver nu att berörd verksamhetschef för en diskussion med läkarna med anledning av detta fall. Även här saknas rutiner kring patienterna och deras säkerhet.