Händelsen inträffade i början av året.
En person hittades av boendestödspersonal.
Under ambulansfärden till sjukhus blev patienten mycket sämre, men ville inte åka till annan sjukinrättning.
En stund senare sker en kraftig försämring och tjänstgörande sjuksköterska larmar läkare som konstaterar att personen inte är kontaktbar.
Läkaren misstänkte stroke eftersom patienten tidigare haft ett sådant insjuknande. Efter undersökning av patienten togs beslutet att återupplivningsförsök inte ska genomföras och 15 minuter senare avlider patienten.
Läs mer i torsdagstidningen