Den första anmälan inkom februari 2011. Det var en äldre kvinna som sökte sin vårdcentral i mars 2010. Hon hade bröstsmärtor, trötthet, andningsbesvär, stelhet i axeln, samt en knöl i bröstet. En remiss skickades till Vrinnevisjukhuset (ViN) i Norrköping. I april 2010 gjordes en punktion på knölen, med stark misstanke om malignitet. I maj återkom svaret till VIN och visade mycket riktigt malignitet. Inget svar skickades till vårdcentralen, utan bara ett svar till röntgenavdelningen på ViN och en anmälan till tumörregistret.
Många antaganden
Nästan fyra månader senare kontaktade röntgenavdelningen på ViN, vårdcentralen i Finspång. Detta för att uppmärksamma att det fanns en anmälan, men inga insatta åtgärder. Läkaren på vårdcentralen upptäckte då att inget cytologisvar från punktionen anlänt till vårdcentralen. Dagen efter kallades patienten till vårdcentralen, och en remiss skickades till kirurgmottaningen på ViN. Nästan en månad senare utfördes operationen på patienten.
Saknar rutin
Vårdcentralen saknar bevakningsrutin av cytologisvar som skickats efter mammografiundersökning. Läkaren antog att remissvar skulle anlända till vårdcentralen. Men cytologprovssvaret skickades till röntgenkliniken på ViN, där antogs att svaret även skickats till Vårdcentralen. Socialstyrelsen bedömer att det är vårdgivarens ansvar att de till att det finns skriftliga direktiv, och säkerhetsställa att rutinerna kring detta fungerar. Socialstyrelsen bedömer vidare att verksamheten identifierat sitt problem, och förslag har getts så att denna händelse inte ska kunna upprepas.