En patient lämnades i en säng med sänggrindarna felaktigt använda. Patienten hittades sedan liggandes på magen på golvet med sår på pannan.
Resultatet blev att patienten behövde sjukhusvård under sex dygn på grund av en blödning i hjärnan. Patienten drabbades också av försämrad sväljfunktion som krävde sond via näsan för näringstillförsel.
Den lex Maria-utredning som ligger till grund för anmälan visar att kommunens riktlinjer vid användning av sänggrindar och dess dokumentation inte har följts. En uppföljning av planerade åtgärder ska ske under hösten.