Det hände i början av maj på ett äldreboende i Norrköping. Att det blev fel beror på att hemtjänstpersonalen tog medicinen ur en felaktig dosett och inte kollade att innehållet stämde överens med patientens medicinlista. Waran används som blodförtunnande medel för att hindra att blodproppar uppstår.
Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg som en Lex Sarah-anmälan och beskrivs som ett allvarligt misshörhållande. Arbetsgivaren berättar att man nu pratat med samtliga anställda om vikten av att alltid stämma av medicinen mot medicinlistan och att man hellre ska prata en extra gång med hemsjukvården om man är osäker.