Två akutläkare vid Vrinnevisjukhuset kritiseras av Ivo för bristande utredning när de skickade hem en kvinna som sökte vård två gånger för ökande smärtor från buken.
Läkarna trodde hon hade en spricka i revbenet då hon ramlat tre dagar tidigare.
Först när hon kom in till akuten en tredje gång gjordes en röntgen som ledde till upptäckten av en cysta som hade vridit sig runt äggledaren.
– Region Östergötland har inte uppfyllt kraven på god vård.