Det var tidigare i år som en person hittades livlös i sitt boende i Norrköpings kommun. Personen hade tagit sitt liv och nu har händelsen utretts enligt lex Maria och lex Sarah. "På berörd enhet har liknande händelser hänt tidigare. Tidigare åtgärder inom enheten och verksamhetsområdet för att minska och för att följa utvecklingen hos enskilda och grupper med liknande problematik har varit otillräckliga. Konsekvensen för den enskilde har varit katastrofal", kan man bland annat läsa i lex Sarah-utredningen. Nu anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Den 13 sidor långa utredningen går igenom liknande händelser som skett tidigare, vilka utbildningsinsatser som satts in– och inte satt sin – hos personalen efter dessa, om problematik kring när personer med samsjuklighet (när en person har flera sjukdomar samtidigt, exempelvis vanligt vid psykisk sjukdom och vid missbruksproblem) flyttar in och kunskapen att hantera detta, och om bristen på LSS-boenden i Norrköpings kommun.
– När sådant här händer är det självklart ett stort misslyckande. Jättetragiskt, säger Eva-Britt Sjöberg (KD), kommunalråd och ordförande i vård- och omsorgsnämnden.
Personen flyttade in på ett särskilt boende enligt Sol (Socialtjänstlagen) för ungefär ett år sedan. Från början hade dock personen ansökt om ett boende enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade), men eftersom det var kö till ett sådan boende, placerades hen på ett boende enligt Sol. Under tiden kommunen utredde ett boende på ett LSS-hem blev nämligen personen placerad på ett behandlingshem för sitt missbruk, och när denna plats upphörde, fanns inget boende enligt LSS. Personen tilldelades då i en lägenhet med psykiatriinriktning, bland annat med flera personer som har ett aktivt missbruk; något den placerade ville komma bort ifrån.
Enligt lex Sarahutredningen framkommer att personen ibland bara fått kontakt via telefon och inte fysisk närvaro och att hen inte erbjudits aktiviteter. Dokumentation och samordning saknas. Det har varit chefsomsättningar på boendet, och överlämningarna till nya chefer har varit undermålig. Man konstaterar också att det är kö till LSS-boenden, "vilket påverkar möjligheten till en optimal placering relaterat till exempelvis samsjuklighet". Allt detta har sammantaget gjort att personen börjat må allt sämre och sedan valt att ta sitt liv. I utredningen görs bedömningen att det är stor sannolikhet att händelsen inträffar igen utifrån att det finns flera boendepersoner som är i riskgrupp och att planerade åtgärder kommer att ta tid att genomföra och få effekt.
Vård- och omsorgskontoret har nu upprättat handlingsplaner för att undvika att något liknande ska hända igen. Man ska exempelvis utveckla en intern samverkan inom myndighetsutövningen vid boendebeslut i komplexa ärenden, sätta in insatser för ökad teamsamverkan och erbjuda kompetensutveckling inom psykisk ohälsa och suicidprevention.
Känner du dig trygg med de åtgärder som nu sätts in?
– Ja, jag känner förtroende att det inte ska hända igen. Jag upplever att man tar det på största allvar och att alla har samma mål: Att man ska få den hjälp man behöver och att det här inte får ske igen, säger Eva-Britt Sjöberg (KD).