Vad det var för frågor som ledde fram till övergreppet vet inte verksamhetschefen på vård- och omsorgskontoret Teresa Påhlsson. Hon vill inte heller säga vilket boende det handlar om med hänsyn till de som bor där. Det handlar om yngre personer med funktionsnedsättning.
– Personalen kunde inte hantera situationen och det slutade med att den boende fick sin mun tejpad, står det i lex Sarah-anmälan.
Enligt Teresa Påhlsson var situationen stökig, högljudd med mycket tjat.
– Medarbetaren som har tejpat för munnen gjorde det inte med ett ont uppsåt, utan enligt henne det var lite mer på lek, säger Teresa Påhlsson.
Men det fanns andra personer som såg det hela och som inte uppfattade det som en lek. Det var dessa personer som slog larm till vård- och omsorgskontoret.
Enligt Teresa Påhlsson var det inte silvertejp, utan vanlig "bordstejp" som flickan fick över munnen.
– Hon kunde ha tagit bort tejpen men upplevde en känsla av obehag och rädsla så det gjorde hon inte. Hon tyckte inte att det var en lek. Så det känns ju naturligtvis inte bra.
Har liknande incidenter hänt tidigare?
– Inte sådana här specifika fysiska angrepp. Men utredningen vi gjort visar att det hänt saker tidigare som vi bedömer inte ska ske, och som också varit lite med jargongen "lek och bus".
Händelsen bedöms som allvarlig enligt lex Sarah eftersom handlingen anses vara en kränkning av den personliga integriteten och ett fysiskt övergrepp. Snarlika händelser bedöms, enligt utredningen, kunna hända fler personer om inte effektfulla åtgärder vidtas.
– Därför behöver vi göra ett gediget värdegrundsarbete så att vi verkligen når ner på djupet och att det här inte händer igen. Medarbetarna måste verkligen diskutera igenom det här, hur de förhåller sig till de boende. Och även vi chefer måste gå igenom hur vi ger stöd till medarbetarna, hur de ska hantera jobbiga situationer som uppstår, säger Teresa Påhlsson.
Enligt utredningen saknar medarbetarna delvis kunskap och kompetens kring målgruppen och gemensamma arbetssätt och metoder för hur stöd kan ges.
– Enheten har även haft täta chefsbyten och tidigare signaler om behov av åtgärder har inte hanterats av dåvarande överordnad ledning. Av utredningen framgår det också att det inte genomfördes en riskanalys då verksamheten ändrade inriktning.
Den berörd medarbetare arbetar inte längre kvar i verksamheten.
– Hon fick sluta under utredningstiden. Och därefter har hon själv valt att lämna Norrköpings kommun, säger Teresa Påhlsson.